[별지 제1호 서식] 입주신청서

[별지 제2호 서식] 사업계획서

[별지 제19호서식] 개인정보 수집․이용 동의서

[별지 제1호 서식]

입주신청서
기 업 명							설 립 일
사업자등록번호							법인등록번호
소 재 지		(본사)
		(연구소)
		(공장)
홈페이지
전년도 매출액 (백만원)				자기자본비율(%)								상 시 인 원
업 태 종 목						주 생 산 품 목
개발 예정 품목(기술)
배터리 분야(✔)		□ 재사용 □ 재활용 □ 화재·안전 □ 신기술 □ 기타
입주 신청 현황	입주형태(✔)	□본사 □지사(분점) □연구소							입주인원(명)
	입주공간	□ 지원센터 임대사무실 □ 연구센터 임대사무실							사용 기간		`25.OO.OO ~ ’OO.OO.OO
											(O년 OO개월)
대표자	성 명		주소
	전화번호	(사무실)								FAX
		(휴대폰)								e-mail
담당자	부서									TEL
										휴대폰
	직위
										FAX
	성명
										e-mail
(제출서류) 1. 사업계획서(소정양식) 1부 사업자등록증 사본 1부(해당자에 한함) 최근 2년간 재무제표 또는 회계감사보고서 법인등기부등본 1부(해당자에 한함) 법인 인감증명 1부(해당자에 한함) 개인정보수집이용동의서 1부.
전기차 배터리 자원순환 녹색융합클러스터에 입주하고자 본 신청서를 제출하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청인 (대표) (인) 한국환경공단 이사장 귀하

[별지 제2호 서식]

사업계획서

입주신청기업	(인)

*유의사항

본 사업계획서의 내용은 입주기업 선정 심의에 중요한 자료이므로 사실에 입각하여 정확히 기재해 주시기 바랍니다(기재사항과 실제내용이 다를 경우에는 입주심사에 불이익을 받을 수 있습니다.).

제출하신 자료는 반환되지 않으며 대외비로 관리됩니다.

한국환경공단 이사장 귀하

1. 기업현황

□ 일반현황

기업명			대 표 자
설 립 일 자		년 월 일	상 시 근 로 자 수		명
법 인 등 록 번 호			사업자등록번호
자본금		백만원	전년도 매출액		백만원
소 재 지					전 화 번 호		소유여부
본 사							자가, 임차
사 업 장							자가, 임차
연 구 소							자가, 임차
공 장							자가, 임차
업 종			표준산업 분류코드
인력 현황	총 ( 명)	경영자( 명), 사무직( 명), 연구/기술직( 명), 생산/기능직( 명)
주 요 생산제품
주 요 연구분야
연구개발투자에 관한 사항		·연구소 설립일자 : 20 년 월 일 ·연구소 형태 : 자가·임차 ·연구원 수 : 명
		·매출액 대비 연구개발비 투자비율 : ％
관계회사
연혁	년 월	주요내용(자본 증감, 대표자변경, 상호변경 및 주요경영내용 변경 등)
포상 현황	년 월	상장명/포상명		수여기관		비고

□ 대표자 인적사항

성명	(한글)			생년월일
	(한자)			과학기술인등록번호
학 력 (최종학력 부터 기재)	기 간		학 교 명		전공		수 학 상 태
	부 터	까 지
							졸업/수료/중퇴
							졸업/수료/중퇴
							졸업/수료/중퇴
경 력 (최근경력 부터 기재)	기 간		근무처		담당업무			최종직위
	부 터	까 지
특기 사항	(자격증, 상벌, 연수, 대외활동 등)

□ 대표자의 연구, 기술(제품)개발 참여 실적

개발과제명 또는 연구 논문명	개발(연구) 기관/기업	기간	역할	주요성과

※ 대표자가 다수인 경우 또는 경영 실권자가 있는 경우 각각 작성

□ 경영, 기술진 및 주주구성 현황

구분	성명	나이	직위	최종학력 (학교, 전공, 학위)	주요경력
경영, 기술진 (임원, 부장급이상, 박사급 이상 인력 기재)

구분	성명	지분율	주민등록번호	대표자와의 관계
주주구성

□ 금융거래현황

(단위: 백만원)

대 출 기 관	운전/시설	대출금액	대출금리	대출기한	담보제공 내용 등

□ 정책자금 사용현황

(단위: 백만원)

구 분	사업명	과제명	지원기관	금액	신청일	선정일	진행상황
정책자금

□ 소요자금 및 조달 계획

(단위: 백만원)

구 분	소요금액	기 투자금액	조 달 계 획	비 고
운전자금
시설자금
합 계

□ 기술 및 제품 개발 현황

구분	내용	비고
기개발기술
개발중인기술

□ 지식재산권 보유 현황(특허, 실용신안, 상표, 디자인 등)

구분	출원/등록번호	명칭	출원/등록일자	담당기관	비고

□ 국내외 인증 보유 현황

명칭	인증기간	담당기관	비고

□ 주요 사업 실적

기술/제품명	발주/공급처	공사명	계약년월일	준공/발주 년월일	공사/판매 금액
기술/제품

□ 연구/개발인력 인적사항

번호	성명	과학기술인등록번호	전공 및 학위			연구담당 분야	주요 경력	연구개발 및 사업화 실적
	직위	생년월일	학교	학위 (전공)	취득년도	6T관련 기술분류
1
2
3
4
5

□ 보유장비 및 기자재

NO	장비 명	무게(kg)	크기(W×D×H)	사용전원	소비전력	용도	클러스터 이동여부1)
1
2
3
4
5

주) 1) 보유장비를 클러스터로 이동하여 사용하는지 여부

2) 주요 설비 외에 부대시설도 모두 기재(콤프레서, UPS, AVR, Chiller등)

3) 특이사항 기재

a) 기기의 사용 유틸리티(용수, 동력원(유·공압) 등)

b) 유해물질 사용여부(배기가스, 시약류, 기기 운전을 위한 각종 오일류)

c) 진동 및 소음발생 여부

2. 연구개발계획

□ 입주 계획

입주 계획
클러스터에서 행하는 주요업무에 대해 기술 (연구개발, 테스트 규모실험, 제품생산, 디자인 등)

□ 연구 계획

연구개발 내용

연구성과목표
연구추진전략
연구조직 및 인력 계획
기술개발 투자 계획	(예산, 장비 등 자원)
타 연구주체와의 협력 방안
기대효과

3. 사업화 계획

□ 시장성

관련 사업 최근 현황
국내외를 포함한 시장규모 특성 및 성장 추세를 중심으로 기술
관련업계 경쟁 현황
국내외를 포함한 수요처 현황 및 관련업계 경쟁 상황 기술
목표시장 및 성장전략
향후 목표시장 접근성 및 성장전략 기술

□ 판매전략

매출 현황
시장총규모 및 자사기술/제품 수요전망
연도별 판매계획

예상시장 점유율 및 매출 규모

4. 입주 후 사업계획

5. 실험원료 및 처리물질 반출입 계획

□ 실험원료 반입계획

구분	사용량	보관장소	특이사항
예) 폐배터리	00kg/일

□ 처리물질 반출계획

구분	발생량	보관장소	반출계획

6. 취급 유해화학물질 목록

NO	물질명	화학식	일사용량	보관량	보관장소	특이사항
1
2
3

7. 기타사항

□ 소요 전력량 및 내역

NO	입주공간	내역	사용전원	소비전력	용도
1	예) 연구센터
2	예) 지원센터
3

[별지 제19호 서식]

개인정보 수집․이용 동의서

√수집하는 개인정보의 항목

• 한국환경공단은 원활한 서비스 제공 등을 위해 입주 신청 시 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 필수항목 : (대표자) 성명, 주소, 생년월일, 사무실전화번호, 휴대전화번호, 이메일, 비상연락처, 학력, 경력, 특기사항, (담당자) 성명, 부서, 이메일, 직위, 사무실전화번호, (경영진, 기술진) 성명, 직위, 학력, 경력, 분야, 개발 참여실적

√개인정보의 수집 및 이용 목적

• 서비스 제공에 관한 업무 이행 : 입주 관련 정보 서비스 제공

• 회원관리 회원제 서비스 이용 및 제한적 본인 확인제에 따른 본인확인, 개인식별, 가입의사 확인, 가입 및 가입횟수 제한, 추후 법정 대리인 본인확인, 분쟁 조정을 위한 기록보존, 불만처리 등 민원처리, 고지사항 전달

√개인정보의 보유 및 이용기간

• 이용자의 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다.

단, 회원탈퇴 시 회원정보로서 개인정보는 즉시 삭제되나 각종 신청 및 증명서상의 개인정보는 준영구 보관됩니다.

√정보주체의 권리

• 이용자의 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다.

따라서, 한국환경공단은 정보주체의 회원탈퇴 요청 시 그 회원의 개인정보를 지체 없이 파기합니다.

• 한국환경공단은 신청 시 필요한 최소한의 정보 외의 개인정보 수집에 동의하지 아니한다는 이유로 회원에게 서비스의 제공을 거부하지 않습니다. 필수 정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부 시 이용신청이 불가하오니 양지하시기 바랍니다.

□ 동의함                                □ 동의하지 않음

20    년       월       일

동의자 성명 :                서명 또는 인